神戸の通所介護（デイサービス）訪問介護（ホームヘルプ）｜居宅介護支援｜アクティブライフ神戸

文字サイズ

〒651-0053 兵庫県神戸市中央区籠池通2-2-10

078-271-0500

大阪ガス

資料請求

お問い合わせいただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」→｢送信｣ボタンを押してください。メールを受け取ってから一週間以内に資料をお届けします。

※土日祝にお受けしたメールについては資料発送が翌営業日の準備となりますので、予めご了承ください。

お名前(必須)	姓名
フリガナ(必須)	セイメイ
性別	男性女性
生年月日	西暦年月日
郵便番号(必須)	〒 - ※半角英数
都道府県選択(必須)
市区町村(必須)
市区町村以下のご住所(必須)	建物名も省略せずにこ記入ください
お電話番号(必須)	- -
FAX番号	- -
Eメールアドレス	@ ※半角英数
ご入居(利用)を希望されているのはどなたですか？	自身父母親戚その他ご自身以外の場合、対象者のご年齢、介護度をお教えください。希望者1 年齢才介護度希望者2 年齢才介護度
どの程度関心がありますか？	検討したい参考までに1年以内に入居（利用）したい
備考